公众参与调查表2

项目名称

金城化学（江苏）有限公司4万吨/年环己胺装置扩建项目

一、本页为公众意见

与本项目环境影响和环境保护措施有关的建议和意见（注：根据《环境影响评价公众参与办法》规定，涉及征地拆迁、财产、就业等与项目环评无关的意见或者诉求不属于项目环评公参内容）

1、您对环境质量现状是否满意（如不满意请注明原因）

□很满意    □较满意    □不满意    □很不满意

2、您是否知道/了解在该地区拟建设的项目

□不了解    □比较了解    □很清楚

3、您是从何种信息渠道了解该项目的信息

□报纸      □电视、广播     □标牌宣传      □本次调查

4、根据您掌握的情况，认为该项目对环境质量造成的危害/影响是

□严重      □较大     □较小     □不清楚

5、从环保角度出发，您对该项目持何种态度（选择“*”项请简要说明原因）

□坚决支持    □有条件支持*    □反对*

6、您对该项目环保方面有何种建议和意见？

7、您对环保部门审批该项目有何建议和意见？

（填写该项内容时请勿涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等内容，若本页不够可另附页）

二、本页为公众信息

（一）公众为公民的请填写以下信息

姓   名

身份证号

有效联系方式（电话号码或邮箱）

经常居住地址

县（区、市）          乡（镇、街道）         村（居委会）                  村民组（小区）

是否同意公开个人信息（填同意或不同意）

（二）公众为法人或其他组织的请填写以下信息

单位名称

工商注册号或统一社会信用代码

有效联系方式

（电话号码或邮箱）

地    址

县（区、市）         乡（镇、街道）

路        号

注：法人或其他组织信息原则上可以公开，若涉及不能公开的信息请在此栏中注明法律依据和不能公开的具体信息。